Ja, ik word vriend en machtig de Vrienden van hospice Wijchen mijn bijdrage af te schrijven van mijn rekeningnummer. 

Door verzending van dit formulier geeft u toestemming aan Vrienden Hospice Wijchen om tot wederopzegging een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig deze opdracht aan Vrienden Hospice Wijchen. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Uiteraard gaat de  Vrienden Hospice Wijchen zorgvuldig om met uw gegevens. Let op velden met een (*) zijn verplicht. 

Liever papier en pen? U kunt het formulier hier downloaden.